Анализ системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования
Результаты проведения параллельного со Счетной палатой Российской Федерации экспертно-аналитического мероприятия «Анализ системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
Контрольно-счетной палатой Санкт-Петербурга в ходе экспертно-аналитического мероприятия установлено следующее:
1. В Санкт-Петербурге сформирован широкий спектр инструментов защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС: нормативные правовые акты; информационное сопровождение застрахованных лиц; осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; проведение социальных опросов, мониторингов осведомленности населения об инструментах защиты своих прав; досудебная и судебная защита прав застрахованных; Контакт-центр в сфере ОМС, информационно-справочная служба медико-социальной помощи населению «Здоровье города», «Горячая линия» Комитета по здравоохранению; организована работа страховых представителей в медицинских организациях Санкт-Петербурга; создан Координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при представлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС в Санкт-Петербурге и др. Однако отдельные права застрахованных лиц реализуются не в полной мере в связи с отсутствием нормативно-правового регулирования механизма проведения ТФОМС и СМО досудебной и судебной защиты прав застрахованных, а также по контролю сроков ожидания медицинской помощи.
2. ТФОМС и страховые медицинские организации (СМО) на постоянной основе проводят социологический мониторинг удовлетворенности застрахованных лиц медицинской помощью в сфере OMC в Санкт-Петербурге.
Согласно данным Отчета № ЗПЗ в 2019 году ТФОМС и СМО опрошено 165 399 человек, из которых удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи 153 279 человек (или 92,7 % от общего числа опрошенных), в 2020 году опрошено 141 230 человек, из которых удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощью 127 584 человека (или 90,3 % из общего числа опрошенных).
Опрос, проведенный Контрольно-счетной палатой Санкт-Петербурга на официальном сайте и в средствах массовой информации в период с 27.07.2021 по 17.08.2021, в котором принял участие 201 респондент, показал по всем показателям значительное отличие от данных опроса, проведенного СМО во 2 квартале 2021 года, а именно:
- не удовлетворены временем ожидания приема врача - 63 %
(по данным социологического опроса, проведенного СМО во 2 квартале 2021 года, - 10 %);
- не удовлетворены сроками ожидания медицинских услуг после записи - 60 % (по данным социологического опроса, проведенного СМО во 2 квартале 2021 года, - 13 %);
- не удовлетворены качеством бесплатной медицинской помощи -
57 % (по данным социологического опроса, проведенного СМО во 2 квартале 2021 года, - 13 %);
- не удовлетворены организацией записи на прием к врачу – 48 % (по данным социологического опроса, проведенного СМО во 2 квартале 2021 года, - 9 %);
- не удовлетворены доступностью необходимых лабораторных исследований/анализов - 55 % (по данным социологического опроса, проведенного СМО во 2 квартале 2021 года, - 7 %);
- не удовлетворены доступностью медицинской помощи врачей-специалистов - 63 % (по данным социологического опроса, проведенного СМО во 2 квартале 2021 года, - 14 %).
Таким образом, в 2020 году при увеличении на 20 % по сравнению с 2019 годом количества обоснованных жалоб, направленных в ТФОМС и СМО, росте смертности населения на 23,9 %, большом дефиците кадров медицинских работников в Санкт-Петербурге, результат социологических опросов, проведенных СМО, - «высокий уровень удовлетворенности по всем показателям», вызывает сомнения в его реальности.
3. Согласно данным углубленного опроса, проведенного ТФОМС во 2 квартале 2020 года, в Санкт-Петербурге сохраняется высокий уровень информационной доступности медицинской помощи для застрахованных лиц в части информированности о правах в сфере ОМС. Только 12,2 % респондентов отметили, что не осведомлены о возможности реализации и защиты своих прав в сфере ОМС (во 2-м квартале 2019 года - 13 %). При этом остается ряд аспектов получения медицинской помощи, по которым граждане демонстрируют наименьший уровень осведомленности:
ü знают о возможности получения амбулаторной медицинской помощи за пределами региона проживания - 38,6 человек на 100 опрошенных (в 2019 году - 53 человека на 100 опрошенных);
ü знают о возможности выбора врача в стационаре - 32,9 человек на 100 опрошенных (в 2019 году - 54 человека на 100 опрошенных);
ü знают о возможности выбора СМО - 30,5 человек на 100 опрошенных;
ü знают о возможности получения бесплатной восстановительной помощи и реабилитации в стационаре - 37,8 человек на 100 опрошенных (в 2019 году – 72 человека на 100 опрошенных).
Таким образом, уровень осведомленности застрахованных лиц о своих правах в сфере ОМС по отдельным вопросам в 2020 году снизился по сравнению с 2019 годом в связи с недостаточными мерами, принимаемыми в Санкт-Петербурге по информированию застрахованных лиц о действующих механизмах защиты.
Опрос, проведенный Контрольно-счетной палатой Санкт-Петербурга, показал еще более низкие показатели осведомленности застрахованных лиц о своих правах.
Так, на вопросы «Информируют ли Вас о диспансеризации» и «Кто Вас информирует о возможности прохождения профилактических мероприятий» ответ «не информируют» дали 113 человек (56,2 % опрошенных). Осведомлены о возможности получения бесплатной восстановительной помощи и реабилитации в стационаре – 72 человека (или 35,8 %). Только 14 человек (7 %) получают информацию (номера телефонов «горячей линии», правовую информацию, информацию о профилактических мероприятиях и диспансеризации) из публичных выступлений на мероприятиях (социальных акциях) для граждан представителей ТФОМС; 48 человек (или 24 %) получают вышеуказанную информацию из публикаций или выступлений представителей ТФОМС в СМИ, ТВ и интернете; 26 человек (12,9 %) обращаются в Контакт-центр ТФОМС.
4. Согласно информации, представленной ТФОМС, в период 2019-2020 годов страховыми медицинскими организациями проведено два тематических социологических опроса: по определению уровня удовлетворенности застрахованных лиц доступностью специализированной онкологической медицинской помощи (Опрос 1) и по определению уровня удовлетворенности застрахованных лиц доступностью медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции (Опрос 2).
Анализ результатов, полученных в ходе мониторинга (Опрос 1) в период 2019 года и 8 месяцев 2020 года, показал:
- неудовлетворенность доступностью и качеством онкологической помощи (31,1 %);
- в 60 % случаев пациентам приходилось оплачивать медицинскую помощь при прохождении диагностического обследования перед госпитализацией, в 29,6 % - при получении консультаций врачей-специалистов пред госпитализацией;
- несоблюдение сроков оказания онкологической медицинской помощи: четверть пациентов (24,8 %) при подозрении на онкологическое заболевание попадали на прием к онкологу в срок, превышающий установленный; треть пациентов (29,2 %) госпитализировались в стационар в сроки, превышающие установленные.
Анализ результатов Опроса 2 выявил низкий уровень удовлетворенности граждан оказанием амбулаторной медицинской помощи: ПЦР-тестирование проведено на амбулаторном этапе только 49 % респондентов, компьютерная томография – 21,3 % респондентов, в дальнейшем госпитализированных в стационар; госпитализация большинства пациентов (62,4 %) осуществлена путем самостоятельного вызова гражданами скорой помощи по причине ухудшения состояния, в том числе при предварительном отказе участкового врача в направлении на госпитализацию.
Социологический опрос, проведенный Контрольно-счетной палатой Санкт-Петербурга, также показал низкий уровень удовлетворенности граждан при оказании им медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции:
- не удовлетворены качеством лечения в поликлинике - 52 %;
- получили бесплатно необходимые лекарства и медикаменты - 15,5 %.
Таким образом, анализ проведенных социологический опросов показал следующее:
- охват прав застрахованных лиц в сфере ОМС инструментами реализации мер по защите прав застрахованных лиц различается применительно к разным видам медицинской помощи; наименьший уровень по охвату прав застрахованных лиц установлен по амбулаторно-поликлинической помощи;
- информирование застрахованных лиц обо всех действующих механизмах защиты недостаточно эффективно, поскольку по ряду вопросов граждане демонстрируют низкий уровень осведомленности.
Текущая модель информационного сопровождения застрахованных лиц в Санкт-Петербурге не в полной мере направлена на превентивную защиту прав застрахованных лиц в сфере ОМС, недостаточно обеспечивает достижение желаемого результата по профилактике нарушений прав застрахованных лиц и повышение охвата граждан профилактической медицинской помощью и качества сопровождения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи.
Таким образом, организация информационного сопровождения застрахованных лиц имеет потенциал для повышения эффективности.
5. В нормативных правовых актах, регламентирующих деятельность ТФОМС и СМО по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС, понятие «показатели эффективности работы страховых представителей» отсутствует. Таким образом, в связи с отсутствием системы оценки эффективности работы страховых представителей не представляется возможным сделать вывод об эффективности их работы.
6. Механизм контроля сроков ожидания медицинской помощи в системе ОМС действующим законодательством не установлен ни на федеральном уровне, ни на уровне субъекта РФ.
Согласно информации, предоставленной ТФОМС (письмо от 09.07.2021 № 4371), СМО и ТФОМС используют следующие единые механизмы контроля установленных сроков ожидания медицинской помощи:
Ø социологический мониторинг доступности, в том числе сроков ожидания медицинской помощи в сфере ОМС в Санкт-Петербурге;
Ø мониторинг количества и структуры обращений граждан к участникам сферы ОМС в Санкт-Петербурге, в том числе жалоб на нарушение сроков оказания медицинской помощи;
Ø мониторинг сроков ожидания плановой специализированной медицинской помощи;
Ø плановые экспертные мероприятия.
В проверяемом периоде в ходе контрольно-экспертных мероприятий, проводимых СМО, выявлялись случаи оказания медицинской помощи с нарушениями условий оказания, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме (в 2019 году – 149 случаев, в 2020 году – 243 случая).
В 2019 и 2020 годах в СМО поступила оплата штрафов за несоблюдение сроков оказания медицинской помощи, в том числе за предыдущие периоды, на общую сумму 1 166,6 тыс. рублей.
Следует отметить, что в соответствии с Положением о Комитете по здравоохранению, Комитет не наделен полномочиями по осуществлению контроля сроков ожидания медицинской помощи. В соответствии с п.п. 3, 4 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, контроль сроков ожидания медицинской помощи должен осуществляться медицинской организацией, то есть медицинская организация должна сама себя контролировать, что является неэффективным и недостаточным для повышения доступности получения медицинской помощи в рамках ОМС.
7. Проведение последующего контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС Санкт-Петербурга и СМО в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом № 326-ФЗ, в рамках проведения ими медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с Порядком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В 2019 году всего проведено 743 342 экспертизы, выявлено нарушений – 87 072, в 2020 году проведено 572 732 экспертизы, выявлено нарушений – 46 458. Уменьшение объемов экспертиз, проведенных ТФОМС и СМО в 2020 году, по сравнению с 2019 годом, обусловлено их приостановкой в соответствии с постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».
Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертиз являются: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи и несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи.
8. По результатам проведенных страховыми медицинскими организациями и ТФОМС экспертиз, к медицинским учреждениям были применены финансовые санкции (отказ или уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи) на общую сумму 750 493 тыс. рублей, в том числе, в 2019 году – на сумму 444 164 тыс. рублей, в 2020 году – на сумму 306 329 тыс. рублей. Взысканы штрафные санкции с медицинских учреждений за допущенные нарушения – в общей сумме 48 726,6 тыс. рублей, в том числе, в 2019 году – 17 476,8 тыс. рублей, в 2020 году – 32 411,4 тыс. рублей.
9. Согласно данным Отчета № ЗПЗ за 2019 и 2020 годы ТФОМС и СМО удовлетворено в досудебном порядке 1 793 спорных случая, в том числе, в 2019 году - 813, в 2020 году – 980. В 2019 году СМО принимали участие в рассмотрении в судебном порядке 18 спорных случаев. При этом удовлетворено только 4 иска. В 2020 году случаи участия СМО при рассмотрении судебных исков отсутствуют.
В соответствии с ч. 7 п. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 3.2.7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, ТФОМС наделен полномочиями страховщика по предъявлению в интересах застрахованного лица требований к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС.
ТФОМС в судебных процессах в целях защиты прав застрахованных лиц в 2019 и 2020 годах не участвовал. Механизм судебной защиты прав застрахованных лиц со стороны СМО и ТФОМС не регламентирован ни на федеральном уровне, ни на уровне субъекта – Санкт-Петербурга.
10. В ходе проведения экспертно-аналитического мероприятия установлены следующие проблемы в организации системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС:
1) Недостаточное нормативно-правовое регулирование применения отдельных элементов системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, а именно:
Ø механизм досудебной и судебной защиты прав застрахованных для ТФОМС и СМО не регламентирован;
Ø в нормативных правовых актах отсутствуют инструменты контроля сроков ожидания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
2) Существующая организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС не предусматривает механизм обеспечения органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации (Комитетом по здравоохранению и администрациями районов Санкт-Петербурга) мер по устранению и недопущению впредь случаев нарушения прав застрахованных лиц со стороны медицинских организаций.
Комитет по здравоохранению, как исполнительный орган государственной власти Санкт-Петербурга, основными задачами которого в соответствии с Положением о Комитете по здравоохранению являются: реализация государственной политики Санкт-Петербурга в сфере охраны здоровья граждан, создание условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее качества и доступности для граждан, до 26.02.2021 не был включен в состав участников информационного взаимодействия, как орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. Направление в адрес Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению информации о выявленных нарушениях прав застрахованных лиц, законодательством не предусмотрено (за исключением случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации, профиля госпитализации, информирование о которых предусмотрено п. 261 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), в связи с чем Комитет по здравоохранению, как орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, лишен обязанности и возможности обеспечивать надлежащий контроль и участие в устранении (недопущении впредь) случаев нарушения прав застрахованных лиц со стороны медицинских организаций.
Кроме того, в Санкт-Петербурге только часть медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, подведомственна Комитету по здравоохранению, большая часть медицинских учреждений города подведомственна районным администрациям (в основном - амбулаторно-поликлинические учреждения), которые также не наделены полномочиями по организации устранения подведомственными учреждениями нарушений прав застрахованных лиц в сфере ОМС, и не включены в состав участников информационного взаимодействия.
Таким образом, в Санкт-Петербурге целостная система по устранению случаев нарушения прав застрахованных лиц в сфере ОМС отсутствует по причине недостаточности правового регулирования данного вопроса.
3) Действующие правила индивидуального информирования граждан о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации не обеспечивают в полной мере права застрахованных лиц в сфере ОМС.
Результаты проведенного Контрольно-счетной палатой Санкт-Петербурга опроса показали, что 56,2 % от общего числа респондентов не информируются о возможности прохождения профилактических мероприятий и диспансеризации.
Согласно информации, представленной ТФОМС 26.08.2021, в 2019 году из 1 613 369 человек, подлежащих диспансеризации в соответствии с планом-графиком, установленным Комитетом по здравоохранению, и проинформированных СМО, прошли первый этап диспансеризации взрослого населения из числа проинформированных граждан – 804 480 человек (или 50 %); в 2020 году – 233 399 человек из 931 572 запланированных (или 25 %).
Согласно данным социологических опросов, проведенных ТФОМС и СМО, основной причиной отказа застрахованных лиц от диспансеризации стала неудовлетворительная, по мнению граждан, ее организация в медицинских учреждениях (36 % опрошенных); 21 % респондентов отметили «формальный» подход врачей к ее проведению.
Таким образом, Комитетом по здравоохранению, администрациями районов Санкт-Петербурга организация проведения медицинскими организациями профилактических мероприятий и диспансеризации обеспечивается не достаточно.
Неурегулированность вышеуказанных проблем не позволит в полной мере решить основные задачи развития здравоохранения в Российской Федерации, установленные Стратегией развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента России от 06.06.2019 № 254, в частности - создание условий для повышения доступности и качества медицинской помощи.
Начальник инспекции № 4 Н.М. Андреева